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杨乃彬

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话题:乙肝孕妇如何才能不传给孩子?

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杨乃彬大夫

宁波市第一医院

感染内科

发表于:2018-03-16

1楼

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随着国家“二胎”政策的开放,更多的女性,尤其是35岁以上中年女性,拥有“生家里老二”的需求和愿望。然而,“我有乙肝,不能传给孩子”成了很多拥有“做妈妈的梦想”女孩心结所在。因此,“如何降低乙肝孕妇发生母婴传播的风险“是非常重要的话题。宁波市第一医院感染内科杨乃彬

在我国,可以说母婴传播是乙型肝炎病毒(HBV)最重要的传播途径。换句话说,大部分乙肝病人身上的乙肝病毒是出生时从妈妈传来的。近些年,在医院出生的婴儿,都会被规范化地注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG), 此项举措大大降低了乙肝的母婴传播风险,因此婴儿患乙肝的概率也大幅下降。但对于乙肝孕妇,不是“1”就是“0”,不是传给孩子了,就是没传给孩子。在怀孕时、生产前、生产中、生产后,都要学会规范化的管理乙肝,至关重要!为规范我国HBV母婴阻断临床管理,2017年国内肝病领域顶尖专家以及免疫学专家、产科学专家,根据“国内外指南和最新研究进展“进行圆桌会议讨论,形成了专家共识并公布《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》。为了乙肝孕妇更容易的理解和掌握该领域知识,我在此进行解读、科普。

 

各位孕妈需注意:绝大多数的乙肝病毒从妈妈传给孩子,发生在怀孕后期,即怀孕6-9月时发生子宫内感染;到底是否发生妈妈到孩子的乙肝传播,主要因素是母亲体内HBV DNA水平的高低,尤其是HBV DNA高于 106时,乙肝母婴传播概率显著增加;目前证据认为妊娠不会增加体内乙肝病毒的复制。

 

阻断乙肝的母婴传播,需要专业医生指导、孕妇配合,切不可擅自管理。无非就是两件事,一:管理乙肝孕妇,是否上抗病毒药、选什么药、何时停、产后可否哺乳。 二、管理分娩的婴儿,如何处理、进行免疫接种、随访、效果评价。关于婴儿的联合免疫接种,目前大部分医院正规执行流程,在此不做介绍。对于乙肝合并妊娠的情况复杂、多种,本文只介绍,孕妇在怀孕前不了解自己的乙型肝炎血清学标准物“两对半”的情况,而在产检中发现乙肝!重点介绍,对于乙肝表面抗原阳性的孕妇,哪些人需要启动抗病毒治疗,哪些不需要。对于乙肝孕妇,同其他乙肝患者一样,抗病毒治疗不可随意开始,更不可随意停止。


具体的可分为以下几点:

一、所有孕妇,不论以前有无乙肝,在医院门诊进行第一次产检的,都应该筛查乙肝,也就是抽血化验“乙肝两对半”(空腹不空腹都可以),也叫“乙肝五项”,包括乙肝表面抗原(HbsAg)、乙肝表面抗体(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg),乙肝e抗体(抗-HBe),乙肝核心抗体(抗-HBc);如果乙肝表面抗原(HbsAg)阳性,表示现在有乙肝病毒感染的情况,需引起警惕,务必进一步评估乙肝病情。

 

二、乙肝表面抗原(HbsAg)阳性的孕妇,启动抗病毒治疗的条件是什么?

首先,需注意一下几点:

1以下所讲的启动抗病毒药物治疗,必须是肝病或感染科医生评估后,在与患者充分沟通和患者知情用药风险的前提下,由肝病或感染科医生启动!以下所讲的抗病毒治疗,均建议采用妊娠安全等级为B级的核苷(酸)类药物---替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)口服,而禁用干扰素,不建议C级的恩替卡韦(ETV)和阿德福韦酯(ADV),因为研究表明他们对胎儿有致畸作用。

2)以下所讲的ALT水平,需由肝病或感染科医生排除合并其他病原体感染如丙肝病毒、脂肪肝、药物、酒精、免疫因素所导致的ALT升高,即认为ALT升高是单纯由乙肝病毒活动导致。

3) 对于产检发现乙肝表面抗原(HbsAg)阳性的孕妇,需抽血化验HBV DNA水平(空腹不空腹都可以,出结果要3天以上)、肝功能生化指标(必须空腹,主要看ALT,即谷丙转氨酶)和上腹部超声(必须空腹,主要通过B超观察肝脏的纤维化和炎症情况)。

4) 对于达不到下述启动抗病毒治疗条件的,需密切随访观察,也就是说每1-3个月复查HBV DNA、肝功能,每半年复查一次”乙肝两对半”、上腹部B超。

5) 对于HBsAg阳性孕妇,哪怕HBVDNA阴性,但只要存在肝衰竭、应用激素或免疫抑制剂的情况,也要考虑启动抗病毒治疗。

 

建议口服替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)而启动抗病毒治疗的情况如下:

1.    对于孕妇在分娩前(包括怀孕前、怀孕后)出现符合下列(1)或(2)或(3)的条件而启动抗病毒治疗者,与其他满14周岁以上的人群一样,目的在于治疗乙型肝炎,因此分娩后不可擅自停药,具体停药标准和时机由肝病或感染病专科医生根据《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》的相关内容来决定。

 

(1) HBsAg阳性、乙肝e抗原阳性(HBeAg阳性)的孕妇,若HBV DNA超过2万IU/ml(相当于105拷贝数/ml),ALT持续超过2倍正常值上限(即ALT大于80U/L超过3个月)均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗。

(2) HBsAg阳性、乙肝e抗原阴性(HBeAg阴性)的孕妇,若HBV DNA超过2千IU/ml(相当于104拷贝数/ml),ALT持续超过2倍正常值上限(即ALT大于80U/L超过3个月),均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗。

(3) 对于HBVDNA持续阳性,但达不到(1)和(2)中对HBVDNA病毒载量和ALT条件的HBsAg阳性孕妇【即是:若HBsAg阳性、HBeAg阳性的孕妇HBV DNA低于2万IU/ml(相当于105拷贝数/ml);或者HBsAg阳性、HBeAg阴性的孕妇HBV DNA低于2千IU/ml(相当于104拷贝数/ml);或者HBV DNA达到条件,但ALT小于2倍正常值上限】当存在以下情形之一的,也可考虑启动替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗:①肝穿刺活检或Fibroscan检查显示肝脏存在明显炎症(2级以上),尤其是明显纤维化(2级以上)②ALT持续处在40-80U/L之间的孕妇,年龄大于30岁的,建议进行肝穿刺活检组织学检查或Fibroscan检查评估肝脏情况,若肝纤维化在2级以上③ALT持续处在正常范围的孕妇,年龄大于30岁的,且伴有肝硬化或肝癌家族史的,建议进行肝穿刺活检组织学检查或Fibroscan检查评估肝脏情况,若肝纤维化在2级以上④存在肝硬化的客观证据(B超、CT证实或者出现肝硬化并发症)

 

2. 对于达不到第【1】条14周岁以上的普通人群抗病毒治疗标准的,但HBsAg阳性的孕妇符合以下情况之一的,也建议予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗,目的是阻断母婴传播,产后1-3月即可停药。

(1) 怀孕后至分娩前这段时间,如果检测到ALT数值大于五倍正常值上限,即200以上;这时,只要HBV DNA阳性,哪怕达不到【第1条】中(大三阳,病毒载量大于105拷贝数/ml或小三阳,病毒载量大于104拷贝数/ml)这样的启动抗病毒药物治疗乙型肝炎的标准,均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗,这两种药是妊娠B级药物,对胎儿的影响和风险比其他几种口服抗病毒药物较低。若在妊娠24周之后,仍然检测到ALT水平在两倍正常值上限到五倍正常值上限之间(即80-200之间),也可考虑予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗

(2) 怀孕24周以内,如果HBV DNA高于 2×106, 且ALT小于80, 且无肝硬化、肝衰竭,无激素或者免疫抑制剂使用,暂不启动抗病毒治疗;在怀孕24周时,若HBV DNA仍高于 2×106, 哪怕ALT小于80,均建议启动替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗,且分娩前应该复查HBV DNA,了解抗病毒治疗的效果及母婴传播的风险。

 

以上内容为本人根据国内《慢乙肝防治指南》的精神领会而来,欢迎批评指正。


希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!
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杨乃彬大夫

宁波市第一医院

感染内科

发表于:2018-03-17

2楼

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患友提问:是不是大部分乙肝都会传染给孩子?

杨乃彬医生的答案是:在专科医生的指导下根据实际需要接受抗病毒治疗,可以使乙肝孕妇传染给孩子的概率降至5%以下。此外,乙肝是经过母婴传播、血液途径或性接触传播的,普通的生活接触不会传染乙肝,请不必恐慌和歧视乙肝。当然,共用牙刷之类的行为要禁止,因为有牙龈出血风险,传播乙肝的可能!